Get Help from an ASTra Advocate – California Hands & Voices

We appreciate your interest in the Hands & Voices ASTra Educational Advocacy Program. While it can be difficult to put into words the many concerns you may have about your child, please fill out this form completely. It will help us understand your situation and will give us the necessary information to support you in your child’s education planning

If you have letters and/or supporting documentation, please attach them to your submission. PLEASE NOTE: file uploads may not work on some mobile devices. Any documents you are unable to upload, may be submitted separately. Instructions will be contained in your confirmation email for email/fax/mail submission options.

We know this is a long form, but it will be helpful to your child’s IEP! We cannot schedule a time with you to talk or plan to attend any meetings with you until this form is completed.

NOTE: We do not provide legal advice. If you are planning to file Due Process or are in Due Process, please consult an attorney.

ASTra Help Request (jump to Spanish version)

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I would like to be supported by an ASTra Advocate who knows (select all that apply)

Spoken English
Spoken Spanish
American Sign Language
Other – Please email to request other languages

Family Information

Family Information – Name *

First

Last

Phone *

Email *

Role *

County in California *

Child's Information

Child Information – Childs Name *

First

Last

Grade of the Child *

Please describe your child’s current school placement and/or services: *

How does your child prefer to communicate? (Please describe: receptively) *

How does your child prefer to communicate? (Please describe: expressively) *

(Right Ear) Hearing level of child: check boxes that apply *

Mild
Moderate
Severe
Profound
Other

(Left Ear) Hearing level of child: check boxes that apply *

Mild
Moderate
Severe
Profound
Other

(Right Ear) Amplification used: check boxes that apply *

None
Hearing Aid
Bone Conduction Aid
Cochlear Implant
Other

(Left Ear) Amplification used: check boxes that apply *

None
Hearing Aid
Bone Conduction Aid
Cochlear Implant
Other

Advocacy Information

Advocacy Issues – Does your child have another condition that affects their learning? If so, please share. (For example; Autism, developmental delay, learning disability, ADHD, etc.) *

Advocacy Areas of Concern (Please check all that apply) *

Assessment/Evaluation
Audiology Concerns
Behavior
Cochlear Implant Re/Habilitation
Communication Access/Communication Plan Educational Placement
Eligibility (transition to preschool, triennial IEP)
IEP Compliance (plan not happening as written)
IEP Goals & Objectives
Interpreters
Mainstream Supports
Peers & Deaf/HH Role Models, social concerns
Proficiency of Staff
Transition between programs – explain below Other Explain Below

Transition Issues – Explain:

Other Advocacy Issues – Explain:

Provide detailed history of current issues *

What is happening next?

What do you wish to accomplish by seeking our help? *

How did you hear about H&V advocacy or the ASTra program? *

Are you a current member of CA H&V? *

Upload pertinent documentation of current issue(s)

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Additional Document upload if needed

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Solicitud de ayuda de ASTra (saltar a la versión en inglés)

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Me gustaría recibir el apoyo de un Defensor de ASTra que sepa (seleccione todas las que correspondan)

Inglés hablado
Español hablado
Lenguaje de señas americano
Otro: envíe un correo electrónico a info@cahandsandvoices para solicitar otro idioma

Informacion de la Familia

Informacion de la Familia – Nombre *

First

Last

Teléfono *

Email *

Parentesco con el/la menor *

Condado

Información del Niño/a

Información del Niño/a – Nombre del Niño/a *

First

Last

Grado escolar del Niño/a *

Early Start
Pre-escolar
1er grado
2do grado
3er grado
4o grado
5o grado
6o grado
7o grado
8o grado
9o grado
10o grado
11o grado
12o grado

Favor describa el entorno (salón) escolar de su hijo/a y/o los servicios que está recibiendo

(Receptivo) ¿Cómo prefiere comunicarse su hijo/a? (Por favor describa: receptivamente (escuchando) y expresivamente (hablando)).

(Expressiva) ¿Cómo prefiere comunicarse su hijo/a? (Por favor describa: receptivamente (escuchando) y expresivamente (hablando)).

(Oído Izquierdo) Nivel de pérdida de escucha de su hijo/a: seleccione la opción que aplique

Leve
Moderado
Severo
Profundo
Other

(Oído derecho) Nivel de pérdida de escucha de su hijo/a: seleccione la opción que aplique

Leve
Moderado
Severo
Profundo
Other

(Oído Izquierdo) Amplificación que usa: seleccione la opción que aplique

Ninguno
Audífono
Audifono de Conduccion Osea (BAHA)
Implante Coclear

(Oído derecho) Amplificación que usa: seleccione la opción que aplique

Ninguno
Audífono
Audifono de Conduccion Osea (BAHA)
Implante Coclear

Abogacía

Cuestiones de Abogacía – Cuestiones de Abogacía

Áreas de preocupación en cuanto a la Abogacía (Favor de seleccionar cada opción que aplique) *

Valoracion/Evaluacion
Preocupaciones de Audiología
Comportamiento
Implante Coclear Re/Habilitación
Acesso a la comunicacion/Plan de comunicación Entorno educativo
Elegibilidad (transición al preescolar, IEP tri anual)
Cumplimiento del IEP (el plan no se implementa como está escrito)
Metas y objetivos del IEP
Interpretes
Ambiente Menos Restrictivo
Apoyos Convencionales
Compañeros y modelos para el estudiante Sordo/Pérdida Auditiva – preocupaciones sociales
Competencia del Personal
Transición entre programas-explique a continuación
Otro / explique a continuación

Otros asuntos de Abogacía- Explique: *

Problemas de transición- Explique:

Proporcionar un historial detallado de los problemas actuales

¿Qué va a pasar después?

¿Es usted un miembro actual de la oficina local de H&V?

Suba la documentación pertinente de los problemas actuales – Suba la documentación haciendo clic en el botón subir

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Subir documentos adicionales

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